以下の記載は参考例です。
記入内容や書き方の詳細についてご不明な点がございましたら、法テラスの事務所までお問い合わせください。

業者の名称や所在地、借入残額などは、督促状や催促状、残高明細書、契約書などでご確認いただき、お分かりの範囲で、ご記入ください。

お金を返さなければならない相手は全てご記入ださい。

（例）
• サラ金や信販会社、銀行・信金・信組・農協などの金融機関、生命保険会社・郵便局・公共団体などからお金を借りた場合
• 預貯金口座がマイナスになっている場合
• 分割払いのローン（住宅・車・家電製品・サービスなど）がまだ残っている場合
• 友人・知人・親兄弟・親戚などの個人や勤務先から借りていたり立て替えてもらっている場合
• 滞納（家賃・学費・保育料・携帯電話・公共料金・養育費・税金・国保等）、事業取引での未払いなどがある場合
• 他人の借金を保証をしている場合
• クレジットでの買物ほか･･･

最初に借り入れを行った時期を記入します。月日までわからなくても年はできるだけ記入してください。 （例：平成15年1月に始めて契約し、100万円借りたが、その時は、自分の収入で問題なく全額返済できた。その後平成16年1月に再び100万円借り、現在に至っている。→この場合、最初の借入年月は平成16年1月、最初の借入高は、100万円になります。）

借金の理由を記載します。例えば「生活費」「医療費」「教育費」「〜への返済」「住宅ローン」「車のローン」「〜教材等の割賦購入」「エステ代」「〜への援助（貸付）」「事業資金」「〜の保証」「パチンコ代」「〜滞納」「〜への代位弁済」等です。

サラ金など繰り返し借入ができる契約の場合は「最後に借りた日」、ローン契約など分割払いの場合は「分割の終期」を記入します。

利息を含めて総額を記入します。同一債権者（債権譲渡された場合含む）は基本的に1社で数えます。

サラ金などの貸金業者の住所は「債権管理センター」等がわかればそこを記載します。不明の場合は「取り扱い支店」。そこも不明の場合は「本社」を記載してください。

一覧表の最後に、借金額の合計を計算して記入してください。

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