※画像をクリックするとPDFファイル(110KB)が開きます。

以下の記載は参考例です。
記入内容や書き方の詳細についてご不明な点がございましたら、法テラスの事務所までお問い合わせください。

過去に、法テラスまたは(財)法律扶助協会の法律相談や援助を受けたことがある場合は、□相談を受けたことがある、または□援助を受けたことがあるに必ずチェックしてください。

ご相談されるご本人の名前を記入してください。

家族人数は、ご本人も含めて、ご本人と同居している家族の人数を記入してください。
ただし、同居していても家計が異なる場合は、その家族の人数は含みません。

ご本人またはご本人の配偶者が扶養している家族の人数を記入してください。

必ずしも住民票と一致していなくても構いません。
電話番号は、法テラスから日中ご連絡を取ることができる番号を記入してください。

平日昼間に法テラスよりご連絡を差し上げても差し支えのないご連絡先をご記入ください。

また、連絡先区分として該当するものにチェックしてください。選択肢にない場合は、□その他にチェックの上、具体名を（ ）内に記入してください。

現在の職業として該当するものにチェックしてください。
選択肢にない場合は□その他にチェックの上、具体名を（ ）内に記入してください。

手取り平均月収及び手取り年間賞与を記入してください。事業者の場合は、申込日から遡った過去1年間の所得（売上げから経費をひいたものとします。）から税金及び社会保険を引いたものを12で割った額を記入します。

配偶者がいる場合は、同居の有無にかかわらず、配偶者の手取り月収及び手取り年間賞与を記入してください。ただし、配偶者が事件の相手方の場合は、当該配偶者の収入は申込者の収入には含みませんので、記入は不要です。

生活保護、年金、その他（児童手当、労災など）の公的給付を受けている場合は、現在の給付月額を記入してください。複数ある場合は全て記入してください。

本人と配偶者の所有している預貯金等をそれぞれ記入してください。

家賃や住宅ローンなどを支出している場合は記入してください。現在滞納している場合でも、毎月、支払う必要のある額を記入します。医療費、教育費、職業上やむを得ない出費等の負担がある場合は、毎月、支払っている額を記入してください。

借入の状況につき、分かる範囲で正確にご記入ください。

最初に借り入れを行った時期を記入します（複数ある場合は一番最初に借入した債権者と契約を結んだ時期）。月日までわからなくても年だけは必ず記入してください。

過去に自己破産、債務整理をしたことがある場合は、必ずチェックしてください。

当てはまるものには必ず全てチェックしてください。

申込者または配偶者の所有資産が対象です。分かる範囲でご記入ください。

有価証券等を有している場合は、おおよその額を記入します。

生命保険に加入している場合は、解約した場合に戻ってくるおおよその額を記入します。

居住用
ご自宅について記入します。
非居住用
住居以外の不動産（森林、農地等）を有している場合、記入します。

法律相談の結果、弁護士、司法書士の費用の立替の援助を申し込まれるときに記入します。詳しくは、法律相談を受けた（または法律相談について照会した）地方事務所にお問い合わせください。

法テラスをどのようにして知ったか、該当するものに○をしてください。

記入不要です。

法テラス利用の流れ「無料の法律相談を行います。」に戻る。