援助申込書の記入例・書き方のポイント

本申込書を郵便やFAX等で送付されても、法律相談を受けることはできません。
法律相談をご希望の場合は、お近くの法テラスまでご連絡ください。

援助申込書の記入例（PDF：332KB）

この援助申込書は法テラスで相談を受ける時の申込書です。

本申込書を郵便やFAX等で送付されても、法律相談を受けることはできません。法律相談は事前予約制です。
法律相談をご希望の場合は、お近くの法テラスまでご連絡ください。

以下の記載は参考例です。
記入内容や書き方の詳細についてご不明な点がございましたら、法テラスまでお問い合わせください。

過去に、法テラスまたは(財)法律扶助協会の法律相談や援助を受けたことがある場合は、「□有」に必ずチェックしてください。

相談される申込者が必ず自署してください。

代理相談の場合は、「□代理相談」にチェックの上、申込者氏名欄に申込者（当事者）本人の氏名を記入し、代理人氏名欄に代理人の方が自署してください。以下現住所等はすべて代理人ではなく申込者の情報を記入してください。

現在の職業として該当するものにチェックしてください。
選択肢にない場合は「□その他」にチェックの上、具体名を（ ）内に記入してください。

住所は、現在お住まいの住所を記入してください。

必ずしも住民票と一致していなくても構いません。

法テラスより連絡しても差し支えのない電話番号をご記入ください。

事情により、記載した現住所や電話番号への連絡を希望しない場合は、希望連絡先の欄に必ず連絡可能な連絡先を記入してください。

また、連絡先区分及び理由として該当するものにチェックしてください。選択肢にない場合は、「□その他」にチェックの上、具体的理由を（ ）内に記入してください。

配偶者がいる場合は、「同居」「別居」のいずれかにチェックしてください。
また、申込者または配偶者が扶養している同居の家族がいる場合は、その人数（申込者自身や配偶者は除く）を記入します。
ただし、同居していても、申込者または配偶者が扶養していない場合は、その家族人数に含みません。

申込者

平均月収は、申込日から遡った過去1年間の収入（事業者の場合は、売上げから経費をひいたものとします。）から税金及び社会保険を引いたものを12で割った額を記入します。

配偶者

配偶者がいる場合は、同居の有無にかかわらず、配偶者の平均月収を記入してください。ただし、配偶者が事件の相手方の場合は、当該配偶者の収入は申込者の収入には含みませんので、記入は不要です。

生活保護、年金、その他（児童手当、労災など）の公的給付を受けている場合は、現在の給付月額を含めて平均月収に記入してください。

家賃や住宅ローンなどを支出している場合は記入してください。現在滞納している場合でも、毎月、支払う必要のある額を記入します。医療費、教育費、職業上やむを得ない出費等の負担がある場合は、毎月、支払っている額を記入してください。

申込者と配偶者の所有している現金・預貯金合計額として該当するものにチェックしてください。

今回の相談内容を記入します。
相談の相手方については、分かる範囲で記入してください。ただし、相談内容が多重債務や相手方がいない相談（相続放棄や成年後見申立等）は、記入不要です。

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